De betrokken organisaties deden niet altijd genoeg om L. in beeld te krijgen en te houden, vinden de opstellers van het rapport. Zo kwam hij op de dag van het dodelijke steekincident en de dag daarvoor in aanraking met de politie, maar wisten agenten niet dat zij een monitoringssysteem moesten raadplegen. Bovendien stond in dat systeem niet goed beschreven hoe agenten moesten handelen. Daardoor werd geen contact opgenomen met de crisisdienst.
Druk op familie
Daarnaast heeft de toezichthouder relevante informatie gemist omdat hij op verlof was, maar wel verantwoordelijk bleef voor het toezicht op L. De zorgaanbieder leunde naar het oordeel van de inspecteurs ook te veel op het beeld van de toezichthouder.
Een ander punt van kritiek is dat organisaties de familieleden bij wie hij ten tijde van het incident een klein jaar woonde, er niet genoeg bij betrokken. De zorgverleners vroegen familieleden om te letten op zorgwekkende signalen, zonder proactief contact met hen te onderhouden. Hulpverleners hadden volgens de onderzoekers niet goed door dat er 'grote druk op de schouders van de familie' rustte.
